Главная > Заказ полиса On-Line > Оформление полиса ОСАГО для физических лиц Москвы и Московской области

Оформление полиса ОСАГО для физических лиц Москвы и Московской области

1. Страхователь

Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения (день/месяц/год):
Документ, удостоверяющий личность:
Серия:
Номер:
Адрес места жительства (место постоянной регистрации - прописки)
Город или область:
Населенный пункт (для жителей области):
Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:
Индекс:
Е-mail:
Контактный телефон:
Примечания (если есть):
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств
на срок с:
по:

2. Транспортное средство (ТС)

Собственник (Если страхователь является собственником, реквизиты повторно не заполняйте!)
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения (день/месяц/год):
Документ, удостоверяющий личность:
Серия:
Номер:
Адрес места жительства (место постоянной регистрации - прописки)
Город или область:
Населенный пункт (для жителей области):
Улица:
Дом:
Корпус:
Квартира:
Индекс:
Е-mail:
Контактный телефон:
Примечания (если есть):
Сведения о транспортном средстве (ТС) Заполняется в полном соответствии с Паспортом транспортного средства (ПТС) или Свидетельством о регистрации ТС
Марка, модель:
Идентификационный номер:
Год изготовления:
Мощность двигателя:	КВт л.с.
Разрешенная максимальная масса, кг (для грузовых ТС):
Количество пассажирских мест (для автобусов, троллейбусов и трамваев):
Шасси (рама) №:
Кузов (прицеп) №:
Паспорт ТС:	серия номер дата выдачи
Государственный рег. знак:
ТС сдается в аренду:
Цель использования ТС:

3. К управлению ТС допущены

Любые водители без ограничений
Только следующие водители:

Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Пол:
Адрес (индекс, государство, республика, край, область, район, населенный пункт):
Водительское удостоверение:
Стаж:
Класс, зав. от наличия страх. выплат:

Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Пол:
Адрес (индекс, государство, республика, край, область, район, населенный пункт):
Водительское удостоверение:
Стаж:
Класс, зав. от наличия страх. выплат:

Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Пол:
Адрес (индекс, государство, республика, край, область, район, населенный пункт):
Водительское удостоверение:
Стаж:
Класс, зав. от наличия страх. выплат:

Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Пол:
Адрес (индекс, государство, республика, край, область, район, населенный пункт):
Водительское удостоверение:
Стаж:
Класс, зав. от наличия страх. выплат:

Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Пол:
Адрес (индекс, государство, республика, край, область, район, населенный пункт):
Водительское удостоверение:
Стаж:
Класс, зав. от наличия страх. выплат:

Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Пол:
Адрес (индекс, государство, республика, край, область, район, населенный пункт):
Водительское удостоверение:
Стаж:
Класс, зав. от наличия страх. выплат:

ТС будет использоваться в период:
Пример: в период с 05.07.2003 г. по 04.03.2004 г.

с:
по:

<> погода иордания май <> Аудитория для проведение экзамена 500 человек <> Особые предложения. Свадебные салоны киев. Красоту легко создать. <> деньги ВТБ <> крупным и мелким оптом со склада в Москве <>